Bir hastalıktan farklı birçok bölümü ilgilendiren bir sendrom. Dolayısıyla belirti ve bulgular bütünü diye tarif etmek lazım. Bu sendromda hastalarımız gerçekten çok farklı yakınmalarla her ne kadar aynı hastalık ismi olsa da çok değişik şekillerde değişik kliniklere başvurabiliyorlar. Bizim için önemli toplumun çok önemli bir kısmını ilgilendiren ama öte yandan aynı derecede hem tanınması hem de yönetilmesi çok özellikli bir sağlık durumu diye söyleyebiliriz.
Genelleme yaptığımızda hastalarımıza da 10 genç kadından bir tane diyoruz ama bunu bilimsel verilerde farklı bir şekilde dile getirebilir miyiz?
Polikistik over sendromu dediğimizde bu sendromun üç tane komponenti var bunlardan bir tanesi yumurtaların görüntüsü polikistik görüntüsü ki, bu çatlamamış yumurtalardan ibaret. Bir tanesi erkek tipi hormonların fazla olması, kanda fazla olması ya da ciltte kozmetik, hani bu fazlalık bulguları saç dökülmesi, sivilcelenme gibi. Bir tanesi de yumurtlamanın düzeninin bozulması az yumurtlama ya da yumurtlayamama. Şimdi bu üçünden ikisi ile karşımıza çıkıyor sendrom ve özellikle bu üçünden hangisini ikisini aldığınıza göre değişecek şekilde en az her 10 kadından birini ama özellikle bu yumurtalık kistlerini işin içinde kattığınızda her 7 kadından birini etkilediğini söyleyebiliriz. Yani dünyada da türkiyede de geniş tanımıyla her 100 kadının 15 inde polikistik over sendromu var diyebiliriz.
Dermatolog doktor polikistik over tanısını koyabilir mi? İlla bir Endokrin ya da Kadın Doğum Doktoruna mı gitmem gerekiyor?
Şimdi aslında her doktorun bu sendromla ilgili belirti ve bulgular hakkında farkındalığı olması gerekiyor. Bu aile hekimlerinden başlayarak. Örneğin Cildiye Doktoruna hastalarımız genellikle ergenlik çağında vücutta istenmeyen tüylenme, sivilcelenme, saç dökülmesi yakınmaları ile başvuruyorlar. Ama orada yanında sadece adet düzensizliği olup olmadığını sormanız sizi polikistik over sendromuna yönlendirebiliyor. Ya da Endokrin kliniğine, yine adet düzensizliği ve vücutta tüylenme artışı ile öncelikli geliyorlar. Yine burda yumurtalıklarda kistler olup olmadığını belirlemek işin ciddiyetinin farkına varılmasını sağlıyor, ama çocuk doktorlarına da gidebiliyorlar hatta sendromun çok farklı özellikleri var. Öncelikli psikiyartriye öncelikli başvurma sözkonusu olabiliyor. Hatta çok uzun süre hiç doktora başvurmama da olabiliyor. Örneğin tanı almada hastalarımızın üçte biri en az iki yıl gecikiyor, yarısı da doğru tanıyı alana kadar en az üç doktora gidiyor.
Hastaların tanı konulduktan sonra polikistik over sendromunu kabul etmesinde sıkıntıları var bu konuda ne düşünürsünüz?
Toplumda farkına varılmamış yada farkına varılsada önemsenmeyen olgularımız olabiliyor. Bir de burda en başta belki ismin yarattığı karışıklığı da bir söylemede fayda var. Burda polikistik over kelimesi bir kişinin hasta olduğu anlamına gelmiyor. Türkiye’de bizim yaptığımız çalışmalar her 100 kadından 30’unda doğurganlık çağında, yumurtalıklarda bu görüntünün olduğunu gösteriyor. Ama bu görüntünün olması sizin hasta olmanız anlamına gelmediği gibi o görüntü hiç olmayan kadınlarda da polikistik over sendromu oluyor. Dolayısıyla daha en baştan ismini yavaş yavaş değiştirmemiz gereken bir sendrom çok yanıltıcı bir ismi var. Ama toplumda bunu çok önsememe sadece kozmetik bir problem gibi görme durumu ile de karşılaşabiliyoruz.
Üç kriterden olmazsa olmazımız var mı?
Burda en öncelikli bizim sendromun gelişiminde kritik önemi olduğunu düşündüğümüz erkek tipi hormoların fazlalığı, aslında kadınlarında biliyorsunuz sağlık açısından, genç kalabilme açısından az miktarda da olsa erkeklik hormonuna ihtiyacı var. Ama bu hormonların olması gerekenden fazla olması birinci durum ve çocukluktan ve ergenlikten itibaren buna tanıda yine yer almayan bunun altını çizelim insülin direnci hastalarımızın çoğunda eşlik ediyor. Dolayısıyla erkek tipi hormon fazlalığı ve insülin direncinin olmazsa olmazımız, bununla birlikte adet düzensizlikleri ve yumurtalık görüntüleri işin içine giriyor.
Diyelim tanımızı aldık bir grup hastaya tedavimize başlıyoruz, bir grup hastaya da takiple bunu devam ettiriyoruz bunun kriteri nedir? Neye göre tedaviye başlayacağız. İnsülin direnci olanlara ayrı bir tedavi, adet düzensizliği olanlara ayrı bir tedavi, infertile olup da gebe kalamayanlara farklı bir tedavi mi? Yani hastalarımızın anlayabileceği şekilde bunun bir protokolü var mı?
Tabi. Son 10 yıl içinde biz bu konuda üç tane uluslararası kılavuz yazdık. Ama 2023’te yenileyeceğimiz kılavuzda bunun altını özellikle çizeceğiz. Çünkü aynen belirttiğiniz gibi zorlandığımız bir nokta adı polikistik over sendromu olmasına rağmen, aynı isim altında çok farklı hastalarla biz karşılaşıyoruz ve hatta aynı hastanın 18 yaşında bize gelişi ve ihtiyaç duyulan tedaviyle, 35 yaşında geldiğindeki durumu ve ihtiyaç duyulan tedavi farklı. Burda bizim dört tane polikistik over sendromu altında fenotip ya da farklı hasta grubumuz var. Şimdi bunlardan bir tanesi her üç kriteri de bulunan yani hem erkek tipi hormonları fazla, hem yumurtlama problemi var hem de ultrasonda kistleri görüyoruz. Şimdi bu tip hastalarımızda mutlaka androjen fazlalığını kontrol altına almamız lazım. Her hastamızda kilo fazlalığı bunu bize çok sorarlar olsun ya da olmasın mutlaka sağlıklı yaşam tarzı ki detayına girebiliriz bu birinci kısım. Androjen fazlalığı erkek tipi hormon fazlalığı olanlarda elimizdeki en kuvvetli ajan ki bununla ilgili çok soru gelir ki doğum kontrol hapları bunları kullanmak zorundayız. Ama hastamızın bize geldiğinde sadece adet düzensizliği var. Androjen fazlalığı hiç vücutta istenmeyen tüylenme yapmamış, saç dökülmesi yok ve sivilcelenmesi yok. Böyle bir hastada biz özellikle rahim zarını koruma adına yılda dört kere adet görmesini sağlayacak şekilde sadece adet söktürücü haplarla gidebiliriz. Buna karşılık adetleri çok da bozuk değil hani yılda 7-8 tane adet görüyor ve biz yumurtalıkta görüntüyü gördük polikistik olarak. Buna karşılık hastalarımızın sadece yaşam tarzıyla, hiç ilaç vermeden izleyebiliriz. Buna karşılık hastalarımızın yanında metabolik durumları yani insülin direnci var, gizli şeker ya da şeker ortaya çıkmış. O zaman metabolizma ilaçlarını da şeker hastalığında kullanılan işin içine sokmak gerekiyor.
Doğum kontrol hapıyla birlikte kullanılan metabolizma ilaçlarını tek başına kullandığımızda ikisi arasında bir tedavi protokolü ya da sonuçlar açısından bir fark var mı?
Doğum kontrol hapları en çok erkek tipi hormon yüksekliğini kontrol altına alıyor. Açıkçası elimizde bu açıdan çok daha kuvvetli ve alternatif ilaç yok. Ama metaboluk açıdan bize bir fayda sağlamıyorlar yani insülin direncini tedavi etmiyorlar. O yüzden metabolik tarafı yönetme açısından bu metobolizma ilaçları hani metformin değişik isimlerle kullanılıyor en çok kullanılanı verilebilir. Bu ilaçların ikisi beraber verilebilir ama bir pikoz hastasında hiç androjen fazlalığı bulgusu yoksa ama kilomuz çok fazla, insülin direnci gizli şeker varsa tek başına metabolizma ilacıyla da izlememiz söz konusu olabiliyor.
Tedavi protokolleri arasında daha çok büyük abilerimizin ve ablalarımızın yaptığı dirilink vardı. Cerrahi olarak şimdi çok fazla gördüğümüz ve cerrahi olarak yaptığımız bir tedavi şekli değil. Bu konuda düşünceleriniz neler?
Polikistik sendromu ilk tanımlandığında 1935 yılında daha ultrason yokken over görüntüsüne bakıldığında overlerin sadece kist içermesi değil aynı zamanda büyümüş olması ve yapılarının kistler dışında kalınlaşmış olması söz konusuydu ve taaa o yıllarda bunu ilk tarif eden Amerikadan iki kadın doğumcu bu overlerin bir kısmını keserek dışarı çıkardığında buna önceleri vecvezeksiyon deniyordu daha geniş bir işlem. Yumurtlamanın başladığını erkek tipi hormonların düştüğünü gözlemlediler. Sonra daha az invazif daha kolayca yapılabilen yumurtalığı sadece delme şeklinde de sonuç alındığı hem yumurtlama açısından hem hormon düzeni açısında görüldü hani bugün için bunun yararı olduğunu biliyoruz. Ama buna rağmen medikal tibbi ilaçlarla yol alınabildiği için bu tip cerrahi işlemler sıklıkla uygulanmıyor diyebilirim.
Polikistik over için doğum kontrol hapı şunda mutlaka kullanılmalı ve bunu asla atlamayın diyebileceğimiz durumlar neler?
Doğum kontrol hapları esasen bir kere altını çizeceğimiz nokta. Bu pikos bizimle beraber daha anne karnından menopoz sonrasına kadar devam eden sendrom. Şeklini değiştiriyor ama bizimle hep beraber dolayısıyla bir enfeksiyona antibiyotik verdiğimizde enfeksiyonu ortadan kaldırıyoruz ama polikistik over sendromunda verdiğimiz ilaçlar hastaların yakınmalarını ortadan kaldırmaya yönelik. Hepsini kaldırabiliyorsunuz bir şekilde. Ama sendrom ortadan kalkmıyor. Bu anlamda doğum kontrol haplarının esasında yaptığı yumurtalıkları devre dışı bırakmak. Siz yapay bir siklus oluşturuyorsunuz. Şimdi burdaki mutlaka bunu kullanmalı maalesef yıllardır elimizde erkek tipi hormon yüksekliğine karşı doğum kontrol haplarından daha güçlü ya da daha etkili ya da daha güvenli bir ilaç yok. Şimdi tıpta tabi temel kuralımız bizim mümkünse ilaç kullanmayalım. Kullanacaksak en kısa süre en düşük dozda kullanalım. Dolayısıyla doğum kontrol hapını da biz herkese ömür boyu vermeyelim. Ama erkek tipi hormonların yüksekliği şimdi ergenlik çağında genç kadınlarda, sadece kozmotik problemler yapıyormuş gibi görünsede ilerleyen yıllarda menopoza yaklaştığımızda ve menopozu geçtiğimizde kalp damar hastalığı şeker hastalığı riskini de etkiliyor. Dolayısıyla bizim mutlaka bu erkek tipi hormonları normal aralığa çekmemiz lazım. Elimizde bu açıdan elimizde dünya’da bütün kılavuzlarda birinci sıraya koyduğumuz doğum kontrol hapları alternatifimiz yok ama belli aralarla biz hastalarımızı takip ettiğimiz için bu ilaçları sürekli kullanmak söz konusu değildir. Doğum kontrol hapı kullanan 35 yaşının üstünde hastam hani yüzlerce Türkiye’den ve Amerika’dan ve Dünyanın değişik ülkelerinden sıfıra yakındır. Çünkü biz biliyoruz ki zaten doğurganlık çağının ortasına doğru gelirken sendrom artık şekil şemal değiştiriyor. Yani erkek tipi hormon rahatsızlıkları yavaş yavaş kayboluyor. Hele bir gebelik sonrası daha metobolik problemlere doğru gidiyoruz. Kilo alımı oluşuyor işte gizli şeker ortaya çıkabiliyor. Kan yağları bozulabiliyor. Tansiyon yüksekliği olabiliyor. Dolayısıyla doğum kontrol hapını erkek tipi hormonların yüksekliği ve bunların yarattığı problemleri ortadan kaldırana kadar kullanmak lazım. Diyelim bunları ortadan kaldırdık bizim üç senede dört senede mesela bu tüylenme skorlarını gayet daha iyi yerlere getirdiğimiz hastalarımızın mutlu olduğu ve ondan sonra hormonlar normal düzeye inmiş durumlar var. Adetleri de bu sırada biz kontrol edebiliyorsak örneğin sadece adet söktürücü ile ilerleyebiliyorsak ben doğum kontrol hapına uzun süre devam etmiyorum. Ama obezite de bizim alanlarımızdan biri. Obeziteyi de çalışıyorum uluslararası alanda bu anlamda bu bağırsak mikrobiyotası çok popüler olmaya başladı. Bizde hani hem türk kadınlarında mikrobiyotaya baktık ve yayınladık hem de mikrobiyolite üzerine Dünya’da ilk kez doğum kontrol hapları bir yarar ya da zarar gösteriyormu diye baktık kendi hastalarımızda. İyi haber yaşam tarzına uyduğumuz sürece kilolu ya da obezitesi olan bir kadında olsa doğum kontrol hapını kullandığımızda bağırsak mikrobiyotamıza bir zarar vermiyoruz. Polikistik over sendromunda da polikistik over sendromu olmayan kadınlarda artık bunu bizim verilerimizde söyleyebiliyoruz.
Sadece kilo vermede doğum kontrol hapına başlama sürecini değiştiriyor mu?
Dramatik değiştirebilir. Bu sendrom bizimle doğumdan hatta anne karnından itibaren beraberken çocuklukta işe daha hani ilk adet görmeden küçük yaşlarda insülin direnci tabloya ekleniyor. Ergenlik döneminde fazla kilo alımı söz konusu olursa bu erkek tipi hormon yükseliği çok ciddi rahatsızlık yaratabiliyor. Dolayısıyla kilonun ve kilo fazlalığının özellikle de vücut yağının artmasını hem de olmaması gereken yerlerde birikmesi. Mesala karın çevresinde çok basit bir şekilde göbek deliği çevresinden bir mezura ile karın çevresini ölçtüklerinde 80 cm in üzerindeysek bu bizim metobolik riskimiz olrduğunu gösteriyor ve iyi haber şu eğer biz bu riski yönetmek için kilo vermek hiç ilaç kullanmadan yaşam tarzıyla ya da obeziteye yönelik bizim çok başarılı kullandığımız şu anda ilaçlarımız da var. Kilo yu verdiğimizde polikistik over sendromunun bütün şikayetlerini de hem kozmetik olanlar hem de adet düzensizliği ve yumurtlama ile ilgili olanların düzelebildiğini görüyoruz. Dolayısıyla obezite pcos olasılığını hastaların durumunu zora sokuyor daha şiddetlendiyor. Ama yönetip kilo verdiğinizde de çok güzel sonuçlar almak mümkün.
Polikistik over sendromundan hastalar çok korkuyorlar. Çünkü hekim arkadaşlarımızın çoğu hastaya senin çocuğun olmayabilir diye ellerinde veri bulunduruyorlar. Bu zinciri nasıl kırabiliriz?
Türkiye’de bize gelen hastaların çoğu sende polikistik over varsa senin çocuğun yardımcı üreme tekniği kullanmadan kesin çocuk sahibi olamazsın diye geliyorlar. Yüzlerce takip ettiğimiz bu adet düzensizliği nedeniyle zaten artık adetlerin ne zaman olduğunu takip etmeyen aradan 3 ay geçtikten sonra ben gebeymişim diye bana gelen birçok hastam var. Dolayısıyla evet polikistik over sendromunda doğurganlık azalmış görülebilir, yumurtlama sayısı azalmıştır, ama doğal yumurtlama olmayacak diye bir durum yok. Birçok hastamız hiçbir ilaç tedavisi olmadan gebe kalabilirken, ilaç tedavisiyle de yardımı üreme tekniklerini doğru yerde doğru zamanda kullanarak yüzde yüze yakın başarı sağlanması mümkün. Dolayısıyla daha genç yaşlardan yani senin çocuğun olmaz ya da bende polikistik over varmış ki bu yüzden Türkiye’de daha belirgin olmak üzere depresyon ve kaygı bozukluklarında da biz hastalarımızda yedi kat artmış bulduk.
Biz 2018 yılında yayınladığımız Uluslararası Tanı ve Tedavi Kılavuzunda bir değişikliğe gittik aslında bunun altını çizmek için. O da şu biz genç kızlara ilk adeti gördükten 8 yılı geçmeden polikistik over sendromu tanısı koymayın diye önerdik hekimlere. O yaşa kadar sadece risk altında diye tanımlayın ve takip edin dedik. Çünkü erken yaşta daha 13-14 yaşlarında saptarsanız, kilosunu iyi yönetir hani sağlıklı bir yaşam tarzını benimserseniz her hafif adet düzensizliği olan, ya da her ultrasonda polikistik over görünen ileride polikistik over sendromu hastası olacak anlamına gelmiyor. Dolayısıyla, böyle ergenlik çağında etiketleme yapmak doğru değil. Biz onu risk altında diye tanımlayın takip edin ve 20 li yaşlara gelince ne olduğunu söyleyin diye özellikle altını çizdik.
18-25 yaş doğum kontrol hapı başlama kriterleri ya da 30-35 yada 45 yaş ile genç erişkin ya da genç ergen arasında başlama kriterleri birbiriyle aynı mı?
Şimdi ilk adetten 8 yıl geçene kadar bir yandan tanı koymayın diyoruz bir yandan da burda yine burda vurgulamak önemli size ultrasonda polikisti over var derlerse bir önemi yok o sekiz yıl geçtikten sonra yumurtalığın görüntüsünün adını koyalım diyoruz ama bu risk ilk 8 yılı geçmeden yapılan ultrasonlarda overde, yumurtalıkta çok sayıda kist görülmesinin hiçbir karşılığı yok önemli olan 20 yaşına geldiğinde ne olduğu, ama şimdi 12 yaşında adet görmüş bir genç kız ve kilosu fazla, ciddi bir şekilde raşitizm sıkıntısı var düşünün okula gidiyor, saçı dökülüyor, vücutta tüylenme şikayeti var. Böyle bir genç kızı tedavisiz bırakmak mümkün değil. Dolayısıyla aynı erişkinlerde ki gibi biz yine o erkek tipi hormonları baskılamak için doğum kontrol hapı yine metobolik insülin direnci fazla ise yanında metobolizma hapı kullanıyoruz. Risk altındasınız bu hapları kullanacağız bir süre belki erişkin yaşa geldiğimizde hiç bunlara ihtiyacımız olmayacak belki de polikistik overin olmayacak diye altını çiziyoruz umutsuz bir tablo olmayacak. Ama genç yaşlarda da ilaç gerekebilir.
Doğum kontrol hapı başlama yaşı olarak belirli bir yaş verebilirmisiniz?
Bu tamamen hastanın yakınmalarının ciddiyetiine bağlı Türk kadınları bizim Amerikadaki verilerimizle Türkiye’deki verileri karşılaştırdığımızda Türk kadınları daha duygusal. Yani daha kafaya takıyorlar kozmetik yakınmaları. Dolayısıyla bir genç kız size geldiğinde, siz baktığınızda tibbi olarak aslında erkek tipi tüylenmesi çok belirgin değil ama bunun için intihar etmeyi düşünen depresyonu ve kaygı bozukluğu çok ciddi yerlere varan hastalarımız var. Böyle bir durumda mutlaka hastayı ailesini dinlemeli ve buna çözüm üretmeliyiz. Çok genç yaşta da doğum kontrol hapı kullanma gibi gerekliliği olabilir. Ama mümkünse bu ilacı kullanmayı kozmetik yakınmalar çok şiddetli değilse, geciktirmeyi 16 yaşından sonrasına ötelemeyi tercih ederiz.
Epilasyona nasıl bakıyorsunuz?
Medikal tedavi ve ilaç tedavisinin yanında eğitim ve bu kozmetik tedavilerinin çok önemli bir yeri var. Yalnız buralarda da bir takım bilgi eksiklikleri ya da yanlışlıkları var. Hormonlarında bozuluk olan bir kadının bu hormonları kontrol altına almaksızın iğneli ya da lazer epilasyona gitmesi bir çözüm alamamasına neden oluyor. Gelen hasta kaç seanstır epilasyon yaptırıyoruz ama çözüm alamıyoruz diyorlar. Burada kritik nokta en az 6 ay bizim verdiğimiz ilaç tedavisiyle hormon dengesi sağlanacak, ondan sonra ve özellikle orta hat anlamında böyle çok geniş alanlarda da değil epilasyon kontrollü şekilde yapılacak. İşte bunların tiplerinin avantajları var dezevantajları var. İyi bir ilaç tedavisi doğru zamanda yeteri kadar epilasyon ile bu kozmetik şikayetlerden ciddi şekilde kurtulmak mümkün.
Genelde neden bende polikistik over var? Annemde ve ablamda da vardı bundan dolayı mı bende de var? Ya da olmaması için bir şey yapabilirmiyim.
PİKOS sizin hatanız değil, burada önemli olan bu bir sık görülen kompleks problem. Bizim bütün kompleks problemlerimizden şeker hastalığında, kalp hastalığında ve obezitede olduğu gibi genlerimizin çok önemli bir rolü var. Dolayısıyla, teyzemizde, annemizde yani birinci ve ikinci derecede yakınlarınızda varsa pikos sizinde buna genetik olarak yakalanma şansınız %40 ları hatta bazen %50 leri bulabiliyor. Ama genetik olarak bir bozukluk için risk altında olmak bunun sizde gelişeceği anlamına gelmiyor. Dolayısıyla özellikle ergenlik döneminde esasen annenizin sizin için ne yaptığından başlayarak bir süreçten bahsediyoruz. Bir annenin daha hamileyken nasıl beslendiği, doğum şeklinin sezeryan ya da normal doğum olup olmadığı annenin beslenmesi, çocuğun doğum şekli, bebeğin ne kadar anne sütü aldığı ve erken bebeklikte ne kadar antibiyotik kullandığı ileride diyabet obezite, polikistik over sendromu metabolik bozukluklarının gelişme riskini belirliyor. Dolayısıyla daha bebek anne karnındayken tedbirlerin alınması lazım. Genetik risk çünkü üçüncü kuşağı bile bizim şimdi bu yıl yapılan yayınlar sadece genetik değil, genlerimizin okunmasını değiştiren bir bilim var epigenetik diyoruz buna şu anda pikosun bir büyükanneden torununa dahi epigenetik geçebildiğini biliyoruz ama bu riski biz sağlıklı yaşam şekliyle özellikle çocukluk ve ergenlikte fazla kilo alınmamasına, fit olunmasına dikkat ederek stresi ve kaygıyı yöneterek önleyebiliyoruz. Dolayısıyla bilgi çok önemli.
Medikal tedavimiz, yaşam şeklini değiştirmemiz, yanında belki spor, bunlar kompleks bir şekilde başetme yöntemlerimden aslında en önemli bir tanesi. Önce ilaç sonra diyet ve spor diye gidiyor. Biz bunu kesinlikle tedavi edemeyiz dediğimiz hastalar var mı? Ya da kıllanmaya asla çözemiyoruz çünkü bunun yanında şu da var? Hormonlar yükseldiğinde biz asla bunu çözemeyiz, çözümsüz polikistik over sendromlu hasta profili var mı?
Yok. Sendromu ortadan kaldırma bugünkü bilgilerimizin ışığında mümkün değil. Polikistik over sendromunu bununla beraber yaşam kalitesini bozmaksızın yaşayabilmek mümkün. Sadece doğru zamanlarda doğru müdahaleleri, yapmak lazım. Pikos bugün için ortadan kaldıramıyoruz ama bu sendromun kişiye verdiği rahatsızlıkların tamamını önlemek ya da yönetmek mümkün.
Bunlara ek olarak, vitamin ve mineral ya da ek gıdalar var mı? Bilimsel olarak çalışmalarda destek olabiliyor dediğimiz şeyler var mı?
Bizim özellikle son 10 yılda odaklandığımız polikistik over sendromunda işte iştah mekanizmaları kilo alınması kolay oluyor mu ve besinlerin, beslenmenin pikosun ortaya çıkmasına veya şiddetlenmesine katkısı var mı. Bütün bunlara baktığımızda pikosa özel bir diyet önerisi yapılmasının doğru olmadığı ortaya çıkıyor. Bugünkü bilgilerimiz ışığında eğer kilo fazlalığı ya da obezite varsa, düşük kalorili kaliteli beslenmenin burada kritik kelimeler sağlıklı, dengeli ve yeterli, dolayısıyla özellikle bağırsak mikroplarını da canlı ve yararlı tutabilmek için çeşitli beslenme, biraz glisemik indeksi düşük dediğimiz yani paket açmadan beslenme bizim için önemli. Etini, sütünü, sebzesini ve meyvesini yiyen, rafine gıdalardan kaçınan yani paket yemeklerimde yok ben paket açmıyorum diyen genç kadınlar için dışarıdan herhangi bir vitamin ya da mineral alınmasının pikos ya da obezite ya da diyabet açısından bir karşılığı yok. Ama beslenmede birtakım eksikliklerimiz varsa yani mesala bana hastam geliyor diyorki, ben veganım, ya da vejeteryanım et yemiyorum dediğinde benim etle alacağı vitamin gruplarını ve mineral gruplarının hepsini yerine koymam gerekiyor. Ama bunun dışında genç insanlarda Amerikada’da çok büyük veriler var. Covid zamanında bu çok suistimal edilen bir hale geldi. Bu vitamin ve mineraller ne bulunulursa kullanılıyor. Aslında gençlerde siz vitamin ve mineralleri destek olarak alırsanız ilerleyen yaşlarda kalp damar hastalığı ve bunlara bağlı ölümler artıyor. Eksikliklerinizi mutlaka doğal gıdalarla yani dışarıdan tablet olarak değil beslenmenizle karşılamak gerekiyor. Ama beslenmede açığımız varsa dışarıdan tabletler olabiliyor. Türkiye’de size de geliyordur çok bilimsel kanıtı olmayan ama ben hastalarımızın fayda görüyorum dediği bir sürü yaklaşım var. Bunlardan biri hep çalışalım istiyorum ama fırsat bulamadık. Mesela soğan kürü çok duyuyoruz yani. Bilimsel bir karşılığı var mı? Yok. Ama benim birçok hastam hocam biz soğan kürü uyguladık. Adetlerim düzene girdi benim diyen hastalarımız oluyor. Dolayısıyla belki bilmiyoruz hala bilimsel bir çalışması olmadığı için bilmiyoruz. Ama belki bazı besin maddelerinin pikosla olumlu rolü de olabilir.
Psikolojik tarafından baktığımızda, polikistik over sendromunun genç kızlarda ve kadınlarda psikolojik boyutu nedir?
Bu konuda Dünya’da en geniş çalışmalarını biz 2000 yıllarda Türkiye’de yaptık. Hem yaşam kalitesini hem de psikolojik etkilimler ne oluyor diye baktık. Çok şaşırtıcı bir şekilde Türkiye’deki pikoslu kadınlarda depresyonun sağlıklı kadınlara göre yedi kat daha fazla olduğunu ve en az her 5 kadından birini etkilediğini saptadık. Daha önemlisi depresyonu olan hastalarımızda insülin direnci ve metabolik bozukluklarının da daha fazla olduğunu gördük. Dolayısıyla, pikosta psikolojik bozukluklar; kaygı ve depresyon başta olmak üzere sık görülüyor ve bu bozuklukların olması hem kilo alımını kolaylaştırıyor hem insülin direncini arttırıyor. Hem de metabolik bozuklukları arttırıyor. Ama bir iyi haber biz yine biliyoruz ki. Mesela doğum kontrol hapları sadece pikosta kullanılmıyor, birçok alanda kullanılıyor ve doğum kontrol hapları da duygu durumu etkiliyor. Ama biz pikosta yaptığımız çalışmalarda gördük ki, doğum kontrol hapı verdiğimizde pikoslu hastalarımızın duygu durumlarında olumsuz bir değişim olmadı. Burdan çıkacak mesaj, pikos gören her hekimin, her kliniğin mutlaka metabolik reprotektüf tarafı değerlendirdikten sonra insanların psikolojisi açısından da bir depresyon kaygı bozukluğu var mı diye tarama sorularını sorup böyle bir şeyden şüphelenildiğinde mutlaka bu konuyla ilgilenen psikiyatrist arkadaşlarımızda var oraya yönlendirilmeleri çok önemli.
Polikistik over sendromu tanısı konmuş bir kadın ileride başka bir problemleri de getirebilir mi? Mesala; diyabet, insülin direnci, tansiyon ve kalp hastalığı gibi. Biz infertileyi görüyoruz ama başka ilave edebilecek konular var mı?
Uzun dönemde özellikle 35 yaş sonrası doğurganlık şansın ikinci yarısı ve menopoza doğru giderken pikosun bizim birincisi insülin direnciyle beraber gizli şeker ve şeker. Diyabet riskimiz 40 yaşına ulaşan pikoslu kadında diyabet olma şansı %40 ları buluyor bu önemli. Kalp damar hastalığı riskinin arttığı biliyoruz, hipertansiyonun daha sık görüldüğünü biliyoruz. Gözden kaçanlardan bir tanesi uykuda nefes durması dediğimiz uyku apnesi özellikle 35’li yaşlarda görülüyor, hatta obezite beraberinde ergenlerde de karşımıza çıkan bir durum. Bir de tabi kanser ilişkisi çok sorulan sorulardan biri. Burada rahim içi zarı rahim içi kanserinin eğer pikos erken dönemde tedavi edilmez, adet düzensizlikleri adet görememe uzarsa menopoza doğru arttığını biliyoruz. Kanser endometrium dediğimiz rahim zarı kanseri var, kalp damar hastalıkları var, gizli şeker ve şeker var, psikolojik bozukluklar var, uykuda solunum durması var. Türkiye’de yıllar önce yine Dünya’da ilk kez bizim gösterdiğimiz önemsiyoruz diş eti hastalığını da biz insilün direnci ile ilişkili olduğu için pikosta fazla olduğunu gördük. Dolayısıyla pikos tanısı alan hastalarımızın mutlaka diş sağlığına da dikkat etmesini öneriyoruz.
Son dönemlerde, farklı makalelerde farklı, ilginç bize söylemek istedikleriniz ve yeni bir çalışmalar var mı?
Son dönemde genetik olarak pikosun gelişmesinde aslında aynı ismi kullanmamıza rağmen farklı gruplar olduğunu görmeye başladık. Bu anlamda gerçekten yumurtlama problemi, infertilite kısırlık problemi olan kadınlarla, metabolik problemi olan kadınların sanki böyle farklı durum oluşturduğu gözüküyor. İkincisi, tanı koymada çok karşama var. Biliyorsunuz ultrason oldukça zorluyor. İleride böyle bir kan testi ile de tanı koyabilirmiyiz diye şimdi bu AMH dediğimiz hormon ve sizinde sık kullandığınız yavaş yavaş bunun ölçümleri güvenilir hale geliyor. Belki 2023’teki kılavuzda ultrasonda, folikül saymak yerine AMH ölçümü tanı için girebilir gibi görülüyor gelecekte. Bizim metabolizma tarafında özellikle obesite tedavisinde kullandığımız ve şu anda iyi sonuçlar aldığımız ilaçlar var. Bunlarda yavaş yavaş hem pikos hem doğurganlık açısından da hem erkek tipi hormonları düşürme açısından güzel sonuçlar olduğunu görmeye başladık. Bir sonraki kılavuzda belki bu ilaçları da yeni ilaç olarak yer vereceğiz.
Hastalar hangi aralıklarla kontrole gelmeliler?
Tanı konulduktan sonra doğum kontrol hapı ya da metabolizma ilacı başladığımızda ilk altı ayda içinde iki kez, üçüncü ayda görmek istiyoruz. Sonra 6 cı ayda bir görmek istiyoruz. Ondan sonra her altı ayda bir görüyoruz. Ama başta burda altını çizelim. Doğum kontrol hapı verdiğimiz her hastada buna engel olabilecek durumları çok dikkat etmek lazım. Türkiye’de en büyük problemlerimizden biri sigara bunun altını çizelim. Doğum kontrol hapı kullanan kadınların sigara içmemesi lazım. Bu sigara içildiğinde aslında benim kullanmamasını tespit ettiğim hastaları ayırdıktan sonra bu kadar yıldır 20 yıllık sürede doğum kontrol hapını kullanırken başıma gelen olumsuz bir şey hemen hemen yok. Bu pıhtı da dahil olmak üzere. Dünyada’da bu istenmeyen etkilerin olduğu çoğunda en baştan ilacın kutusunun içinde de yazan ya bunlar varsa kullanmayın denilen durumlara uyulmadığını görüyoruz. Türkiye’de en önemli konu da sigara yani bu sigarayı içmemek lazım. Tabi doğum kontrol hapı için değil sadece hiçbir şekilde içmemek lazım. Ama hapla hiç içmemek lazım.
En uzun takip ettiğiniz polikistik over sendromlu hastanız var mı? Ne kadar süre takip ediyorsunuz?
Türkiye’de 20 yılı geçtiğim aile olarak hastalarımız genç olarak anne baba ile gelir. Bir genç kızda polikistik over sendromu varsa, mutlaka anne ve babasına sizde de şeker olabilirmiş diye taratması gerekiyor. 2000 li yılların başında Dünya’da ilk kez biz gösterdik. Bir pikoslu genç kızın annesinde ya da babasında şeker olma ihtimali %50. Biz Türk hastalarımızın annelerini ve babalarını çağırdık. Çağırdığımızda ve bu hastalarımızın açlık şekerleri normaldi. Ancak şeker yüklemesini yapınca gizli şeker olduğunu gördük aynı polikistik over gibi. Abilerde ve babalarda da insülin direnci olduğunu saptadık. Dolayısıyla, ailelerinin hepsinin sağlıklı yaşama dikkat edip metabolik açıdan da taranması önemli. Ama bizim çok kuşak benim hastalarım var, iki kuşağı bir arada izlediğim ve yani 20 yılı aşkın takip ettiğim hastalarım var.
Polikistik over sendromlu bir hasta gebe kaldı ve belirli haftalarda şeker yüklemesi yapılıyor. Bir sürü sansasyonel şeyler çıktı, bu konuda söylemek istedikleriniz var mı?
Tabi bu bizim yaralarımızdan biri. Bununla ilgili sansasyonel bir takım durumlar yapılınca üşenmeden oturduk ve tüm Türkiye’yi kapsayacak şekilde ilk gebelik şekeri çalışmasını tamamladık. 52 merkezde 2500 kadına baktık. Sırf TV’lerde yanlış şeyler konuşuluyor diye. Gördüğümüz şu Türkiye’de her 7 kadından birinde gebelik şekeri görülürken, 35 yaşının üzerinde bu rakamlar her üç kadından birine çıkıyor. Üstelik bizim gebelik şekeri açısından riski düşüktür dediğimiz 25 yaşının altında, kilosu normal, annesinde ve babasında şekeri olmayan kadınlarda dahi gebelik şekeririn Dünya’ya göre çok yüksek %5 üzerinde bir rakam olduğunu gördük. Dolayısıyla, Türkiye’de gebelik şekeri çok önemli bir problem. Gebelik şekerinin mutlaka saptanması gerekiyor. Pikos durumunda da bunun şeker testi yapılmasının hiçbir şekilde bir zararı olmadığı gibi bunun saptamamanın hem anneye hem bebeğe zararı olabiliyor. Yayınladığımız ve uluslararası literatüre geçmiş 2019 taki bir çalışmamız var. Türkiye için çok önemli bir konu. Doktor önerdiğinde gebelikte şeker yükleme testinin yapılması gerekiyor. Orada da bir isim değişikliği yapmamız lazım. Aslında ingilizcesinde tolerans deniyor. Bu yükleme lafı insanların algısını bozuyor, yükleme diyorlar. Sonuçta siz ne kadar şeker verirseniz verin anneye, plesantaya anneyi bebeğe bağlayan organa üçünçü beyin diyoruz. Zaten bebeğe bir şey olmaması için o organın inanılmaz bir çalışma sistemi var. Dolayısıyla, şeker yükleme testi yapıldığı bebeğe zararı olur mu diye bir şey olmadığı gibi, yapılmayıp şekeri ve insülini yüksek olup, bebeğe çok ciddi zararı olan durumlar olabiliyor.
Diva KadınAssoc. Prof. Dr. Gökçen Erdoğan
Polikistik over doğum kontrol hapı ile geçer mi?
Polikistik Over Sendomu nedir?
Bir hastalıktan farklı birçok bölümü ilgilendiren bir sendrom. Dolayısıyla belirti ve bulgular bütünü diye tarif etmek lazım. Bu sendromda hastalarımız gerçekten çok farklı yakınmalarla her ne kadar aynı hastalık ismi olsa da çok değişik şekillerde değişik kliniklere başvurabiliyorlar. Bizim için önemli toplumun çok önemli bir kısmını ilgilendiren ama öte yandan aynı derecede hem tanınması hem de yönetilmesi çok özellikli bir sağlık durumu diye söyleyebiliriz.
Genelleme yaptığımızda hastalarımıza da 10 genç kadından bir tane diyoruz ama bunu bilimsel verilerde farklı bir şekilde dile getirebilir miyiz?
Polikistik over sendromu dediğimizde bu sendromun üç tane komponenti var bunlardan bir tanesi yumurtaların görüntüsü polikistik görüntüsü ki, bu çatlamamış yumurtalardan ibaret. Bir tanesi erkek tipi hormonların fazla olması, kanda fazla olması ya da ciltte kozmetik, hani bu fazlalık bulguları saç dökülmesi, sivilcelenme gibi. Bir tanesi de yumurtlamanın düzeninin bozulması az yumurtlama ya da yumurtlayamama. Şimdi bu üçünden ikisi ile karşımıza çıkıyor sendrom ve özellikle bu üçünden hangisini ikisini aldığınıza göre değişecek şekilde en az her 10 kadından birini ama özellikle bu yumurtalık kistlerini işin içinde kattığınızda her 7 kadından birini etkilediğini söyleyebiliriz. Yani dünyada da türkiyede de geniş tanımıyla her 100 kadının 15 inde polikistik over sendromu var diyebiliriz.
Dermatolog doktor polikistik over tanısını koyabilir mi? İlla bir Endokrin ya da Kadın Doğum Doktoruna mı gitmem gerekiyor?
Şimdi aslında her doktorun bu sendromla ilgili belirti ve bulgular hakkında farkındalığı olması gerekiyor. Bu aile hekimlerinden başlayarak. Örneğin Cildiye Doktoruna hastalarımız genellikle ergenlik çağında vücutta istenmeyen tüylenme, sivilcelenme, saç dökülmesi yakınmaları ile başvuruyorlar. Ama orada yanında sadece adet düzensizliği olup olmadığını sormanız sizi polikistik over sendromuna yönlendirebiliyor. Ya da Endokrin kliniğine, yine adet düzensizliği ve vücutta tüylenme artışı ile öncelikli geliyorlar. Yine burda yumurtalıklarda kistler olup olmadığını belirlemek işin ciddiyetinin farkına varılmasını sağlıyor, ama çocuk doktorlarına da gidebiliyorlar hatta sendromun çok farklı özellikleri var. Öncelikli psikiyartriye öncelikli başvurma sözkonusu olabiliyor. Hatta çok uzun süre hiç doktora başvurmama da olabiliyor. Örneğin tanı almada hastalarımızın üçte biri en az iki yıl gecikiyor, yarısı da doğru tanıyı alana kadar en az üç doktora gidiyor.
Hastaların tanı konulduktan sonra polikistik over sendromunu kabul etmesinde sıkıntıları var bu konuda ne düşünürsünüz?
Toplumda farkına varılmamış yada farkına varılsada önemsenmeyen olgularımız olabiliyor. Bir de burda en başta belki ismin yarattığı karışıklığı da bir söylemede fayda var. Burda polikistik over kelimesi bir kişinin hasta olduğu anlamına gelmiyor. Türkiye’de bizim yaptığımız çalışmalar her 100 kadından 30’unda doğurganlık çağında, yumurtalıklarda bu görüntünün olduğunu gösteriyor. Ama bu görüntünün olması sizin hasta olmanız anlamına gelmediği gibi o görüntü hiç olmayan kadınlarda da polikistik over sendromu oluyor. Dolayısıyla daha en baştan ismini yavaş yavaş değiştirmemiz gereken bir sendrom çok yanıltıcı bir ismi var. Ama toplumda bunu çok önsememe sadece kozmetik bir problem gibi görme durumu ile de karşılaşabiliyoruz.
Üç kriterden olmazsa olmazımız var mı?
Burda en öncelikli bizim sendromun gelişiminde kritik önemi olduğunu düşündüğümüz erkek tipi hormoların fazlalığı, aslında kadınlarında biliyorsunuz sağlık açısından, genç kalabilme açısından az miktarda da olsa erkeklik hormonuna ihtiyacı var. Ama bu hormonların olması gerekenden fazla olması birinci durum ve çocukluktan ve ergenlikten itibaren buna tanıda yine yer almayan bunun altını çizelim insülin direnci hastalarımızın çoğunda eşlik ediyor. Dolayısıyla erkek tipi hormon fazlalığı ve insülin direncinin olmazsa olmazımız, bununla birlikte adet düzensizlikleri ve yumurtalık görüntüleri işin içine giriyor.
Diyelim tanımızı aldık bir grup hastaya tedavimize başlıyoruz, bir grup hastaya da takiple bunu devam ettiriyoruz bunun kriteri nedir? Neye göre tedaviye başlayacağız. İnsülin direnci olanlara ayrı bir tedavi, adet düzensizliği olanlara ayrı bir tedavi, infertile olup da gebe kalamayanlara farklı bir tedavi mi? Yani hastalarımızın anlayabileceği şekilde bunun bir protokolü var mı?
Tabi. Son 10 yıl içinde biz bu konuda üç tane uluslararası kılavuz yazdık. Ama 2023’te yenileyeceğimiz kılavuzda bunun altını özellikle çizeceğiz. Çünkü aynen belirttiğiniz gibi zorlandığımız bir nokta adı polikistik over sendromu olmasına rağmen, aynı isim altında çok farklı hastalarla biz karşılaşıyoruz ve hatta aynı hastanın 18 yaşında bize gelişi ve ihtiyaç duyulan tedaviyle, 35 yaşında geldiğindeki durumu ve ihtiyaç duyulan tedavi farklı. Burda bizim dört tane polikistik over sendromu altında fenotip ya da farklı hasta grubumuz var. Şimdi bunlardan bir tanesi her üç kriteri de bulunan yani hem erkek tipi hormonları fazla, hem yumurtlama problemi var hem de ultrasonda kistleri görüyoruz. Şimdi bu tip hastalarımızda mutlaka androjen fazlalığını kontrol altına almamız lazım. Her hastamızda kilo fazlalığı bunu bize çok sorarlar olsun ya da olmasın mutlaka sağlıklı yaşam tarzı ki detayına girebiliriz bu birinci kısım. Androjen fazlalığı erkek tipi hormon fazlalığı olanlarda elimizdeki en kuvvetli ajan ki bununla ilgili çok soru gelir ki doğum kontrol hapları bunları kullanmak zorundayız. Ama hastamızın bize geldiğinde sadece adet düzensizliği var. Androjen fazlalığı hiç vücutta istenmeyen tüylenme yapmamış, saç dökülmesi yok ve sivilcelenmesi yok. Böyle bir hastada biz özellikle rahim zarını koruma adına yılda dört kere adet görmesini sağlayacak şekilde sadece adet söktürücü haplarla gidebiliriz. Buna karşılık adetleri çok da bozuk değil hani yılda 7-8 tane adet görüyor ve biz yumurtalıkta görüntüyü gördük polikistik olarak. Buna karşılık hastalarımızın sadece yaşam tarzıyla, hiç ilaç vermeden izleyebiliriz. Buna karşılık hastalarımızın yanında metabolik durumları yani insülin direnci var, gizli şeker ya da şeker ortaya çıkmış. O zaman metabolizma ilaçlarını da şeker hastalığında kullanılan işin içine sokmak gerekiyor.
Doğum kontrol hapıyla birlikte kullanılan metabolizma ilaçlarını tek başına kullandığımızda ikisi arasında bir tedavi protokolü ya da sonuçlar açısından bir fark var mı?
Doğum kontrol hapları en çok erkek tipi hormon yüksekliğini kontrol altına alıyor. Açıkçası elimizde bu açıdan çok daha kuvvetli ve alternatif ilaç yok. Ama metaboluk açıdan bize bir fayda sağlamıyorlar yani insülin direncini tedavi etmiyorlar. O yüzden metabolik tarafı yönetme açısından bu metobolizma ilaçları hani metformin değişik isimlerle kullanılıyor en çok kullanılanı verilebilir. Bu ilaçların ikisi beraber verilebilir ama bir pikoz hastasında hiç androjen fazlalığı bulgusu yoksa ama kilomuz çok fazla, insülin direnci gizli şeker varsa tek başına metabolizma ilacıyla da izlememiz söz konusu olabiliyor.
Tedavi protokolleri arasında daha çok büyük abilerimizin ve ablalarımızın yaptığı dirilink vardı. Cerrahi olarak şimdi çok fazla gördüğümüz ve cerrahi olarak yaptığımız bir tedavi şekli değil. Bu konuda düşünceleriniz neler?
Polikistik sendromu ilk tanımlandığında 1935 yılında daha ultrason yokken over görüntüsüne bakıldığında overlerin sadece kist içermesi değil aynı zamanda büyümüş olması ve yapılarının kistler dışında kalınlaşmış olması söz konusuydu ve taaa o yıllarda bunu ilk tarif eden Amerikadan iki kadın doğumcu bu overlerin bir kısmını keserek dışarı çıkardığında buna önceleri vecvezeksiyon deniyordu daha geniş bir işlem. Yumurtlamanın başladığını erkek tipi hormonların düştüğünü gözlemlediler. Sonra daha az invazif daha kolayca yapılabilen yumurtalığı sadece delme şeklinde de sonuç alındığı hem yumurtlama açısından hem hormon düzeni açısında görüldü hani bugün için bunun yararı olduğunu biliyoruz. Ama buna rağmen medikal tibbi ilaçlarla yol alınabildiği için bu tip cerrahi işlemler sıklıkla uygulanmıyor diyebilirim.
Polikistik over için doğum kontrol hapı şunda mutlaka kullanılmalı ve bunu asla atlamayın diyebileceğimiz durumlar neler?
Doğum kontrol hapları esasen bir kere altını çizeceğimiz nokta. Bu pikos bizimle beraber daha anne karnından menopoz sonrasına kadar devam eden sendrom. Şeklini değiştiriyor ama bizimle hep beraber dolayısıyla bir enfeksiyona antibiyotik verdiğimizde enfeksiyonu ortadan kaldırıyoruz ama polikistik over sendromunda verdiğimiz ilaçlar hastaların yakınmalarını ortadan kaldırmaya yönelik. Hepsini kaldırabiliyorsunuz bir şekilde. Ama sendrom ortadan kalkmıyor. Bu anlamda doğum kontrol haplarının esasında yaptığı yumurtalıkları devre dışı bırakmak. Siz yapay bir siklus oluşturuyorsunuz. Şimdi burdaki mutlaka bunu kullanmalı maalesef yıllardır elimizde erkek tipi hormon yüksekliğine karşı doğum kontrol haplarından daha güçlü ya da daha etkili ya da daha güvenli bir ilaç yok. Şimdi tıpta tabi temel kuralımız bizim mümkünse ilaç kullanmayalım. Kullanacaksak en kısa süre en düşük dozda kullanalım. Dolayısıyla doğum kontrol hapını da biz herkese ömür boyu vermeyelim. Ama erkek tipi hormonların yüksekliği şimdi ergenlik çağında genç kadınlarda, sadece kozmotik problemler yapıyormuş gibi görünsede ilerleyen yıllarda menopoza yaklaştığımızda ve menopozu geçtiğimizde kalp damar hastalığı şeker hastalığı riskini de etkiliyor. Dolayısıyla bizim mutlaka bu erkek tipi hormonları normal aralığa çekmemiz lazım. Elimizde bu açıdan elimizde dünya’da bütün kılavuzlarda birinci sıraya koyduğumuz doğum kontrol hapları alternatifimiz yok ama belli aralarla biz hastalarımızı takip ettiğimiz için bu ilaçları sürekli kullanmak söz konusu değildir. Doğum kontrol hapı kullanan 35 yaşının üstünde hastam hani yüzlerce Türkiye’den ve Amerika’dan ve Dünyanın değişik ülkelerinden sıfıra yakındır. Çünkü biz biliyoruz ki zaten doğurganlık çağının ortasına doğru gelirken sendrom artık şekil şemal değiştiriyor. Yani erkek tipi hormon rahatsızlıkları yavaş yavaş kayboluyor. Hele bir gebelik sonrası daha metobolik problemlere doğru gidiyoruz. Kilo alımı oluşuyor işte gizli şeker ortaya çıkabiliyor. Kan yağları bozulabiliyor. Tansiyon yüksekliği olabiliyor. Dolayısıyla doğum kontrol hapını erkek tipi hormonların yüksekliği ve bunların yarattığı problemleri ortadan kaldırana kadar kullanmak lazım. Diyelim bunları ortadan kaldırdık bizim üç senede dört senede mesela bu tüylenme skorlarını gayet daha iyi yerlere getirdiğimiz hastalarımızın mutlu olduğu ve ondan sonra hormonlar normal düzeye inmiş durumlar var. Adetleri de bu sırada biz kontrol edebiliyorsak örneğin sadece adet söktürücü ile ilerleyebiliyorsak ben doğum kontrol hapına uzun süre devam etmiyorum. Ama obezite de bizim alanlarımızdan biri. Obeziteyi de çalışıyorum uluslararası alanda bu anlamda bu bağırsak mikrobiyotası çok popüler olmaya başladı. Bizde hani hem türk kadınlarında mikrobiyotaya baktık ve yayınladık hem de mikrobiyolite üzerine Dünya’da ilk kez doğum kontrol hapları bir yarar ya da zarar gösteriyormu diye baktık kendi hastalarımızda. İyi haber yaşam tarzına uyduğumuz sürece kilolu ya da obezitesi olan bir kadında olsa doğum kontrol hapını kullandığımızda bağırsak mikrobiyotamıza bir zarar vermiyoruz. Polikistik over sendromunda da polikistik over sendromu olmayan kadınlarda artık bunu bizim verilerimizde söyleyebiliyoruz.
Sadece kilo vermede doğum kontrol hapına başlama sürecini değiştiriyor mu?
Dramatik değiştirebilir. Bu sendrom bizimle doğumdan hatta anne karnından itibaren beraberken çocuklukta işe daha hani ilk adet görmeden küçük yaşlarda insülin direnci tabloya ekleniyor. Ergenlik döneminde fazla kilo alımı söz konusu olursa bu erkek tipi hormon yükseliği çok ciddi rahatsızlık yaratabiliyor. Dolayısıyla kilonun ve kilo fazlalığının özellikle de vücut yağının artmasını hem de olmaması gereken yerlerde birikmesi. Mesala karın çevresinde çok basit bir şekilde göbek deliği çevresinden bir mezura ile karın çevresini ölçtüklerinde 80 cm in üzerindeysek bu bizim metobolik riskimiz olrduğunu gösteriyor ve iyi haber şu eğer biz bu riski yönetmek için kilo vermek hiç ilaç kullanmadan yaşam tarzıyla ya da obeziteye yönelik bizim çok başarılı kullandığımız şu anda ilaçlarımız da var. Kilo yu verdiğimizde polikistik over sendromunun bütün şikayetlerini de hem kozmetik olanlar hem de adet düzensizliği ve yumurtlama ile ilgili olanların düzelebildiğini görüyoruz. Dolayısıyla obezite pcos olasılığını hastaların durumunu zora sokuyor daha şiddetlendiyor. Ama yönetip kilo verdiğinizde de çok güzel sonuçlar almak mümkün.
Polikistik over sendromundan hastalar çok korkuyorlar. Çünkü hekim arkadaşlarımızın çoğu hastaya senin çocuğun olmayabilir diye ellerinde veri bulunduruyorlar. Bu zinciri nasıl kırabiliriz?
Türkiye’de bize gelen hastaların çoğu sende polikistik over varsa senin çocuğun yardımcı üreme tekniği kullanmadan kesin çocuk sahibi olamazsın diye geliyorlar. Yüzlerce takip ettiğimiz bu adet düzensizliği nedeniyle zaten artık adetlerin ne zaman olduğunu takip etmeyen aradan 3 ay geçtikten sonra ben gebeymişim diye bana gelen birçok hastam var. Dolayısıyla evet polikistik over sendromunda doğurganlık azalmış görülebilir, yumurtlama sayısı azalmıştır, ama doğal yumurtlama olmayacak diye bir durum yok. Birçok hastamız hiçbir ilaç tedavisi olmadan gebe kalabilirken, ilaç tedavisiyle de yardımı üreme tekniklerini doğru yerde doğru zamanda kullanarak yüzde yüze yakın başarı sağlanması mümkün. Dolayısıyla daha genç yaşlardan yani senin çocuğun olmaz ya da bende polikistik over varmış ki bu yüzden Türkiye’de daha belirgin olmak üzere depresyon ve kaygı bozukluklarında da biz hastalarımızda yedi kat artmış bulduk.
Biz 2018 yılında yayınladığımız Uluslararası Tanı ve Tedavi Kılavuzunda bir değişikliğe gittik aslında bunun altını çizmek için. O da şu biz genç kızlara ilk adeti gördükten 8 yılı geçmeden polikistik over sendromu tanısı koymayın diye önerdik hekimlere. O yaşa kadar sadece risk altında diye tanımlayın ve takip edin dedik. Çünkü erken yaşta daha 13-14 yaşlarında saptarsanız, kilosunu iyi yönetir hani sağlıklı bir yaşam tarzını benimserseniz her hafif adet düzensizliği olan, ya da her ultrasonda polikistik over görünen ileride polikistik over sendromu hastası olacak anlamına gelmiyor. Dolayısıyla, böyle ergenlik çağında etiketleme yapmak doğru değil. Biz onu risk altında diye tanımlayın takip edin ve 20 li yaşlara gelince ne olduğunu söyleyin diye özellikle altını çizdik.
18-25 yaş doğum kontrol hapı başlama kriterleri ya da 30-35 yada 45 yaş ile genç erişkin ya da genç ergen arasında başlama kriterleri birbiriyle aynı mı?
Şimdi ilk adetten 8 yıl geçene kadar bir yandan tanı koymayın diyoruz bir yandan da burda yine burda vurgulamak önemli size ultrasonda polikisti over var derlerse bir önemi yok o sekiz yıl geçtikten sonra yumurtalığın görüntüsünün adını koyalım diyoruz ama bu risk ilk 8 yılı geçmeden yapılan ultrasonlarda overde, yumurtalıkta çok sayıda kist görülmesinin hiçbir karşılığı yok önemli olan 20 yaşına geldiğinde ne olduğu, ama şimdi 12 yaşında adet görmüş bir genç kız ve kilosu fazla, ciddi bir şekilde raşitizm sıkıntısı var düşünün okula gidiyor, saçı dökülüyor, vücutta tüylenme şikayeti var. Böyle bir genç kızı tedavisiz bırakmak mümkün değil. Dolayısıyla aynı erişkinlerde ki gibi biz yine o erkek tipi hormonları baskılamak için doğum kontrol hapı yine metobolik insülin direnci fazla ise yanında metobolizma hapı kullanıyoruz. Risk altındasınız bu hapları kullanacağız bir süre belki erişkin yaşa geldiğimizde hiç bunlara ihtiyacımız olmayacak belki de polikistik overin olmayacak diye altını çiziyoruz umutsuz bir tablo olmayacak. Ama genç yaşlarda da ilaç gerekebilir.
Doğum kontrol hapı başlama yaşı olarak belirli bir yaş verebilirmisiniz?
Bu tamamen hastanın yakınmalarının ciddiyetiine bağlı Türk kadınları bizim Amerikadaki verilerimizle Türkiye’deki verileri karşılaştırdığımızda Türk kadınları daha duygusal. Yani daha kafaya takıyorlar kozmetik yakınmaları. Dolayısıyla bir genç kız size geldiğinde, siz baktığınızda tibbi olarak aslında erkek tipi tüylenmesi çok belirgin değil ama bunun için intihar etmeyi düşünen depresyonu ve kaygı bozukluğu çok ciddi yerlere varan hastalarımız var. Böyle bir durumda mutlaka hastayı ailesini dinlemeli ve buna çözüm üretmeliyiz. Çok genç yaşta da doğum kontrol hapı kullanma gibi gerekliliği olabilir. Ama mümkünse bu ilacı kullanmayı kozmetik yakınmalar çok şiddetli değilse, geciktirmeyi 16 yaşından sonrasına ötelemeyi tercih ederiz.
Epilasyona nasıl bakıyorsunuz?
Medikal tedavi ve ilaç tedavisinin yanında eğitim ve bu kozmetik tedavilerinin çok önemli bir yeri var. Yalnız buralarda da bir takım bilgi eksiklikleri ya da yanlışlıkları var. Hormonlarında bozuluk olan bir kadının bu hormonları kontrol altına almaksızın iğneli ya da lazer epilasyona gitmesi bir çözüm alamamasına neden oluyor. Gelen hasta kaç seanstır epilasyon yaptırıyoruz ama çözüm alamıyoruz diyorlar. Burada kritik nokta en az 6 ay bizim verdiğimiz ilaç tedavisiyle hormon dengesi sağlanacak, ondan sonra ve özellikle orta hat anlamında böyle çok geniş alanlarda da değil epilasyon kontrollü şekilde yapılacak. İşte bunların tiplerinin avantajları var dezevantajları var. İyi bir ilaç tedavisi doğru zamanda yeteri kadar epilasyon ile bu kozmetik şikayetlerden ciddi şekilde kurtulmak mümkün.
Genelde neden bende polikistik over var? Annemde ve ablamda da vardı bundan dolayı mı bende de var? Ya da olmaması için bir şey yapabilirmiyim.
PİKOS sizin hatanız değil, burada önemli olan bu bir sık görülen kompleks problem. Bizim bütün kompleks problemlerimizden şeker hastalığında, kalp hastalığında ve obezitede olduğu gibi genlerimizin çok önemli bir rolü var. Dolayısıyla, teyzemizde, annemizde yani birinci ve ikinci derecede yakınlarınızda varsa pikos sizinde buna genetik olarak yakalanma şansınız %40 ları hatta bazen %50 leri bulabiliyor. Ama genetik olarak bir bozukluk için risk altında olmak bunun sizde gelişeceği anlamına gelmiyor. Dolayısıyla özellikle ergenlik döneminde esasen annenizin sizin için ne yaptığından başlayarak bir süreçten bahsediyoruz. Bir annenin daha hamileyken nasıl beslendiği, doğum şeklinin sezeryan ya da normal doğum olup olmadığı annenin beslenmesi, çocuğun doğum şekli, bebeğin ne kadar anne sütü aldığı ve erken bebeklikte ne kadar antibiyotik kullandığı ileride diyabet obezite, polikistik over sendromu metabolik bozukluklarının gelişme riskini belirliyor. Dolayısıyla daha bebek anne karnındayken tedbirlerin alınması lazım. Genetik risk çünkü üçüncü kuşağı bile bizim şimdi bu yıl yapılan yayınlar sadece genetik değil, genlerimizin okunmasını değiştiren bir bilim var epigenetik diyoruz buna şu anda pikosun bir büyükanneden torununa dahi epigenetik geçebildiğini biliyoruz ama bu riski biz sağlıklı yaşam şekliyle özellikle çocukluk ve ergenlikte fazla kilo alınmamasına, fit olunmasına dikkat ederek stresi ve kaygıyı yöneterek önleyebiliyoruz. Dolayısıyla bilgi çok önemli.
Medikal tedavimiz, yaşam şeklini değiştirmemiz, yanında belki spor, bunlar kompleks bir şekilde başetme yöntemlerimden aslında en önemli bir tanesi. Önce ilaç sonra diyet ve spor diye gidiyor. Biz bunu kesinlikle tedavi edemeyiz dediğimiz hastalar var mı? Ya da kıllanmaya asla çözemiyoruz çünkü bunun yanında şu da var? Hormonlar yükseldiğinde biz asla bunu çözemeyiz, çözümsüz polikistik over sendromlu hasta profili var mı?
Yok. Sendromu ortadan kaldırma bugünkü bilgilerimizin ışığında mümkün değil. Polikistik over sendromunu bununla beraber yaşam kalitesini bozmaksızın yaşayabilmek mümkün. Sadece doğru zamanlarda doğru müdahaleleri, yapmak lazım. Pikos bugün için ortadan kaldıramıyoruz ama bu sendromun kişiye verdiği rahatsızlıkların tamamını önlemek ya da yönetmek mümkün.
Bunlara ek olarak, vitamin ve mineral ya da ek gıdalar var mı? Bilimsel olarak çalışmalarda destek olabiliyor dediğimiz şeyler var mı?
Bizim özellikle son 10 yılda odaklandığımız polikistik over sendromunda işte iştah mekanizmaları kilo alınması kolay oluyor mu ve besinlerin, beslenmenin pikosun ortaya çıkmasına veya şiddetlenmesine katkısı var mı. Bütün bunlara baktığımızda pikosa özel bir diyet önerisi yapılmasının doğru olmadığı ortaya çıkıyor. Bugünkü bilgilerimiz ışığında eğer kilo fazlalığı ya da obezite varsa, düşük kalorili kaliteli beslenmenin burada kritik kelimeler sağlıklı, dengeli ve yeterli, dolayısıyla özellikle bağırsak mikroplarını da canlı ve yararlı tutabilmek için çeşitli beslenme, biraz glisemik indeksi düşük dediğimiz yani paket açmadan beslenme bizim için önemli. Etini, sütünü, sebzesini ve meyvesini yiyen, rafine gıdalardan kaçınan yani paket yemeklerimde yok ben paket açmıyorum diyen genç kadınlar için dışarıdan herhangi bir vitamin ya da mineral alınmasının pikos ya da obezite ya da diyabet açısından bir karşılığı yok. Ama beslenmede birtakım eksikliklerimiz varsa yani mesala bana hastam geliyor diyorki, ben veganım, ya da vejeteryanım et yemiyorum dediğinde benim etle alacağı vitamin gruplarını ve mineral gruplarının hepsini yerine koymam gerekiyor. Ama bunun dışında genç insanlarda Amerikada’da çok büyük veriler var. Covid zamanında bu çok suistimal edilen bir hale geldi. Bu vitamin ve mineraller ne bulunulursa kullanılıyor. Aslında gençlerde siz vitamin ve mineralleri destek olarak alırsanız ilerleyen yaşlarda kalp damar hastalığı ve bunlara bağlı ölümler artıyor. Eksikliklerinizi mutlaka doğal gıdalarla yani dışarıdan tablet olarak değil beslenmenizle karşılamak gerekiyor. Ama beslenmede açığımız varsa dışarıdan tabletler olabiliyor. Türkiye’de size de geliyordur çok bilimsel kanıtı olmayan ama ben hastalarımızın fayda görüyorum dediği bir sürü yaklaşım var. Bunlardan biri hep çalışalım istiyorum ama fırsat bulamadık. Mesela soğan kürü çok duyuyoruz yani. Bilimsel bir karşılığı var mı? Yok. Ama benim birçok hastam hocam biz soğan kürü uyguladık. Adetlerim düzene girdi benim diyen hastalarımız oluyor. Dolayısıyla belki bilmiyoruz hala bilimsel bir çalışması olmadığı için bilmiyoruz. Ama belki bazı besin maddelerinin pikosla olumlu rolü de olabilir.
Psikolojik tarafından baktığımızda, polikistik over sendromunun genç kızlarda ve kadınlarda psikolojik boyutu nedir?
Bu konuda Dünya’da en geniş çalışmalarını biz 2000 yıllarda Türkiye’de yaptık. Hem yaşam kalitesini hem de psikolojik etkilimler ne oluyor diye baktık. Çok şaşırtıcı bir şekilde Türkiye’deki pikoslu kadınlarda depresyonun sağlıklı kadınlara göre yedi kat daha fazla olduğunu ve en az her 5 kadından birini etkilediğini saptadık. Daha önemlisi depresyonu olan hastalarımızda insülin direnci ve metabolik bozukluklarının da daha fazla olduğunu gördük. Dolayısıyla, pikosta psikolojik bozukluklar; kaygı ve depresyon başta olmak üzere sık görülüyor ve bu bozuklukların olması hem kilo alımını kolaylaştırıyor hem insülin direncini arttırıyor. Hem de metabolik bozuklukları arttırıyor. Ama bir iyi haber biz yine biliyoruz ki. Mesela doğum kontrol hapları sadece pikosta kullanılmıyor, birçok alanda kullanılıyor ve doğum kontrol hapları da duygu durumu etkiliyor. Ama biz pikosta yaptığımız çalışmalarda gördük ki, doğum kontrol hapı verdiğimizde pikoslu hastalarımızın duygu durumlarında olumsuz bir değişim olmadı. Burdan çıkacak mesaj, pikos gören her hekimin, her kliniğin mutlaka metabolik reprotektüf tarafı değerlendirdikten sonra insanların psikolojisi açısından da bir depresyon kaygı bozukluğu var mı diye tarama sorularını sorup böyle bir şeyden şüphelenildiğinde mutlaka bu konuyla ilgilenen psikiyatrist arkadaşlarımızda var oraya yönlendirilmeleri çok önemli.
Polikistik over sendromu tanısı konmuş bir kadın ileride başka bir problemleri de getirebilir mi? Mesala; diyabet, insülin direnci, tansiyon ve kalp hastalığı gibi. Biz infertileyi görüyoruz ama başka ilave edebilecek konular var mı?
Uzun dönemde özellikle 35 yaş sonrası doğurganlık şansın ikinci yarısı ve menopoza doğru giderken pikosun bizim birincisi insülin direnciyle beraber gizli şeker ve şeker. Diyabet riskimiz 40 yaşına ulaşan pikoslu kadında diyabet olma şansı %40 ları buluyor bu önemli. Kalp damar hastalığı riskinin arttığı biliyoruz, hipertansiyonun daha sık görüldüğünü biliyoruz. Gözden kaçanlardan bir tanesi uykuda nefes durması dediğimiz uyku apnesi özellikle 35’li yaşlarda görülüyor, hatta obezite beraberinde ergenlerde de karşımıza çıkan bir durum. Bir de tabi kanser ilişkisi çok sorulan sorulardan biri. Burada rahim içi zarı rahim içi kanserinin eğer pikos erken dönemde tedavi edilmez, adet düzensizlikleri adet görememe uzarsa menopoza doğru arttığını biliyoruz. Kanser endometrium dediğimiz rahim zarı kanseri var, kalp damar hastalıkları var, gizli şeker ve şeker var, psikolojik bozukluklar var, uykuda solunum durması var. Türkiye’de yıllar önce yine Dünya’da ilk kez bizim gösterdiğimiz önemsiyoruz diş eti hastalığını da biz insilün direnci ile ilişkili olduğu için pikosta fazla olduğunu gördük. Dolayısıyla pikos tanısı alan hastalarımızın mutlaka diş sağlığına da dikkat etmesini öneriyoruz.
Son dönemlerde, farklı makalelerde farklı, ilginç bize söylemek istedikleriniz ve yeni bir çalışmalar var mı?
Son dönemde genetik olarak pikosun gelişmesinde aslında aynı ismi kullanmamıza rağmen farklı gruplar olduğunu görmeye başladık. Bu anlamda gerçekten yumurtlama problemi, infertilite kısırlık problemi olan kadınlarla, metabolik problemi olan kadınların sanki böyle farklı durum oluşturduğu gözüküyor. İkincisi, tanı koymada çok karşama var. Biliyorsunuz ultrason oldukça zorluyor. İleride böyle bir kan testi ile de tanı koyabilirmiyiz diye şimdi bu AMH dediğimiz hormon ve sizinde sık kullandığınız yavaş yavaş bunun ölçümleri güvenilir hale geliyor. Belki 2023’teki kılavuzda ultrasonda, folikül saymak yerine AMH ölçümü tanı için girebilir gibi görülüyor gelecekte. Bizim metabolizma tarafında özellikle obesite tedavisinde kullandığımız ve şu anda iyi sonuçlar aldığımız ilaçlar var. Bunlarda yavaş yavaş hem pikos hem doğurganlık açısından da hem erkek tipi hormonları düşürme açısından güzel sonuçlar olduğunu görmeye başladık. Bir sonraki kılavuzda belki bu ilaçları da yeni ilaç olarak yer vereceğiz.
Hastalar hangi aralıklarla kontrole gelmeliler?
Tanı konulduktan sonra doğum kontrol hapı ya da metabolizma ilacı başladığımızda ilk altı ayda içinde iki kez, üçüncü ayda görmek istiyoruz. Sonra 6 cı ayda bir görmek istiyoruz. Ondan sonra her altı ayda bir görüyoruz. Ama başta burda altını çizelim. Doğum kontrol hapı verdiğimiz her hastada buna engel olabilecek durumları çok dikkat etmek lazım. Türkiye’de en büyük problemlerimizden biri sigara bunun altını çizelim. Doğum kontrol hapı kullanan kadınların sigara içmemesi lazım. Bu sigara içildiğinde aslında benim kullanmamasını tespit ettiğim hastaları ayırdıktan sonra bu kadar yıldır 20 yıllık sürede doğum kontrol hapını kullanırken başıma gelen olumsuz bir şey hemen hemen yok. Bu pıhtı da dahil olmak üzere. Dünyada’da bu istenmeyen etkilerin olduğu çoğunda en baştan ilacın kutusunun içinde de yazan ya bunlar varsa kullanmayın denilen durumlara uyulmadığını görüyoruz. Türkiye’de en önemli konu da sigara yani bu sigarayı içmemek lazım. Tabi doğum kontrol hapı için değil sadece hiçbir şekilde içmemek lazım. Ama hapla hiç içmemek lazım.
En uzun takip ettiğiniz polikistik over sendromlu hastanız var mı? Ne kadar süre takip ediyorsunuz?
Türkiye’de 20 yılı geçtiğim aile olarak hastalarımız genç olarak anne baba ile gelir. Bir genç kızda polikistik over sendromu varsa, mutlaka anne ve babasına sizde de şeker olabilirmiş diye taratması gerekiyor. 2000 li yılların başında Dünya’da ilk kez biz gösterdik. Bir pikoslu genç kızın annesinde ya da babasında şeker olma ihtimali %50. Biz Türk hastalarımızın annelerini ve babalarını çağırdık. Çağırdığımızda ve bu hastalarımızın açlık şekerleri normaldi. Ancak şeker yüklemesini yapınca gizli şeker olduğunu gördük aynı polikistik over gibi. Abilerde ve babalarda da insülin direnci olduğunu saptadık. Dolayısıyla, ailelerinin hepsinin sağlıklı yaşama dikkat edip metabolik açıdan da taranması önemli. Ama bizim çok kuşak benim hastalarım var, iki kuşağı bir arada izlediğim ve yani 20 yılı aşkın takip ettiğim hastalarım var.
Polikistik over sendromlu bir hasta gebe kaldı ve belirli haftalarda şeker yüklemesi yapılıyor. Bir sürü sansasyonel şeyler çıktı, bu konuda söylemek istedikleriniz var mı?
Tabi bu bizim yaralarımızdan biri. Bununla ilgili sansasyonel bir takım durumlar yapılınca üşenmeden oturduk ve tüm Türkiye’yi kapsayacak şekilde ilk gebelik şekeri çalışmasını tamamladık. 52 merkezde 2500 kadına baktık. Sırf TV’lerde yanlış şeyler konuşuluyor diye. Gördüğümüz şu Türkiye’de her 7 kadından birinde gebelik şekeri görülürken, 35 yaşının üzerinde bu rakamlar her üç kadından birine çıkıyor. Üstelik bizim gebelik şekeri açısından riski düşüktür dediğimiz 25 yaşının altında, kilosu normal, annesinde ve babasında şekeri olmayan kadınlarda dahi gebelik şekeririn Dünya’ya göre çok yüksek %5 üzerinde bir rakam olduğunu gördük. Dolayısıyla, Türkiye’de gebelik şekeri çok önemli bir problem. Gebelik şekerinin mutlaka saptanması gerekiyor. Pikos durumunda da bunun şeker testi yapılmasının hiçbir şekilde bir zararı olmadığı gibi bunun saptamamanın hem anneye hem bebeğe zararı olabiliyor. Yayınladığımız ve uluslararası literatüre geçmiş 2019 taki bir çalışmamız var. Türkiye için çok önemli bir konu. Doktor önerdiğinde gebelikte şeker yükleme testinin yapılması gerekiyor. Orada da bir isim değişikliği yapmamız lazım. Aslında ingilizcesinde tolerans deniyor. Bu yükleme lafı insanların algısını bozuyor, yükleme diyorlar. Sonuçta siz ne kadar şeker verirseniz verin anneye, plesantaya anneyi bebeğe bağlayan organa üçünçü beyin diyoruz. Zaten bebeğe bir şey olmaması için o organın inanılmaz bir çalışma sistemi var. Dolayısıyla, şeker yükleme testi yapıldığı bebeğe zararı olur mu diye bir şey olmadığı gibi, yapılmayıp şekeri ve insülini yüksek olup, bebeğe çok ciddi zararı olan durumlar olabiliyor.