Diva KadınOP. DR. GÖKÇEN ERDOĞAN0312 417 1788MENÜ

BLOG

Gebelikte Koronavirüs

Gebelikte Koronavirüs

Gebelikte Coronavirüs Enfeksiyonu (COVID-19)

Coronavirüs enfeksiyonu (COVID-19) dünyada giderek yayılarak, bir pandemiye dönüşmüştür. Hızlı yayılması, bir tedavisinin olmaması, fatal olması hastalığın yarattığı etkiyi arttırmaktadır. Gebelerde genel populasyona göre artmış bir duyarlılık bildirilmemiştir. Ancak gebelerin hastalıklara karşı gebe olmayanlara göre daha duyarlı olmaları, morbidite ve mortalitelerinin daha yüksek olması, benzer virüsler olan SARS-CoV ve MERS-CoV enfeksiyonlarının gebelerde yarattığı yüksek ölüm oranları yüzünden şüpheli yada enfekte gebelerin yönetiminin bu konuda yetkin bir multidisipliner ekip tarafından yapılmasını gerektirmektedir. Gebelerde kısıtlı sayıda bilgi mevcuttur ve şimdilik yönetim gebe olmayanlar gibidir. Bazı gebelerde fetal distres ve erken doğum görülmüştür. Anneden bebeğe geçtiğine dair bir kanıt henüz yoktur. Gebelik ve doğum yönetiminde, uygun şartlarda izolasyon, agresif enfeksiyon kontrol yönetimi, ilerleyici respiratuvar sorunlarda erken mekanik ventilasyon, oksijen tedavisi, fazla sıvı tedavisinden kaçınmak, sıkı fetal ve uterin monitörizasyon ön plana çıkmaktadır.

Genel Bilgiler

Coronavirüs enfeksiyonuna bağlı hastalık, 2019’un sonlarında Çin, Wuhan’da ortaya çıkarak dünyaya yayılmıştır. Dünya Sağlık örgütü (WHO),Şubat 2020’de hastalığı COVID-19, etken olan virüsü "severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2)"olarak tanımladı (1). WHO verilerine göre bugün (21-03-2020) itibariyle tüm dünyada toplam bildirilen vaka sayısı 308.547, ölü sayısı 13.069’dür (2). Ülkemizde ise an itibariyle 947 vaka, 21 ölüm bildirilmiştir.

Virüs hasta bireylerden öksürme, hapşırma yoluyla ortaya saçılan damlacıklarla ve kontamine yüzeylerden hastanın eli ile göz, ağız, burun mukozasına temasıyla bulaşabilir (3). Damlacığın yaklaşık 2 metrenin ötesine geçmediği bilinmektedir. Asemptomatik bireylerden de bulaş bildirilmiştir (4). İnkübasyon süresinin ortalama 5 gün (2-14 gün) olduğu düşünülmektedir. Ancak son vakaların arasında enfekte kişilerle temas bulgusu olmayanların da olduğu bildirilmiştir (5). Ortalama yaş 49-56 olup vakaların 1/3 ila yarısında ek hastalık vardır (6).

Enfeksiyonun yaygın belirtileri solunum semptomları, ateş, öksürük ve dispnedir. Ciddi vakalarda, pnömoni, ağır akut solunum yolu enfeksiyonu, böbrek yetmezliği ve hatta ölüm gelişebilir Şüpheli vakalarda tanı, alt (daha duyarlı) ve/veya üst solunum yollarından alınan örneklerin kantitatif revers transkripsiyon polimeraz zincir reaksiyonu (qRT-PCR) analizi ile konulmaktadır. İlk test negatif olan yüksek şüpheli vakalarda test tekrarlanır. Eğer iki qRT-PCR analizi de negatif ise COVID-19 dışlanır (3). COVID-19 tanısı alan vakalarda, bilgisayarlı tomografide (BT) tipik bulgu olan buzlu cam opasiteleri %56,4 oranında görülmüştür. Ağır olmayan vakaların %17,9’unda herhangi bir radyolojik bulgu izlenmemiştir. Lenfopeni, hastaların %83,2’sinde görülmüştür. Vakaların hastanede yatış süresi ortalama 12 gündür (7).

Ölüm hızı yaklaşık %2 civarında olup virüsün genetik yapısında ortaya çıkabilecek değişikliklere bağlı olarak farklılaşabilir. Hastalığın henüz bir aşısı yada antiviral bir tedavisi yoktur (3). Tedavide Remdesivir, hidroksiklorakin, lopinavir-ritonavir, tocilizumab gibi ilaçlar konusunda çalışmalar vardır (4). T.C. Sağlık Bakanlığı, ülkemizde vaka görülmesi halinde açıklanan algoritmaya göre hidroksiklorokin ve lopinavir/ritonavir kombinasyonu kullanılmasını önermektedir (3). Ancak bu ilaçların COVID-19 tanısı ile gebelerde kullanımına dair net bir veri yoktur. Hidroksiklorakin gebelerde sıtma ve romatolojik hastalıkların tedavisinde kullanılmaktadır ve bu kullanımlarda belirgin bir olumsuz etki bildirilmemiştir (8,9). Lopinavir/ritonavir kombinasyonunun antiretroviral kullanımında gebelikte fetal anomali sıklığının artmadığı bilinmektedir (10).

Gebelikte COVID-19’a daha duyarlı olduğunu gösteren bir bilgi yoktur!

İntrauterin enfeksiyona yol açıp konjenital enfeksiyon oluşturduğuna dair kanıt bulunamamıştır ancak vaka sayısı az olduğu için bu konuda kesin bir karar vermek zordur (5,11). COVID-19 saptanan 9 gebeyi içeren bir vaka serisinde klinik bulgular gebe olmayanlara benzerdir. Vakaların yedisinde ateş, dördünde öksürük, üçünde kas ağrısı, ikisinde boğaz ağrısı ve halsizlik bildirilmiştir. Beş vakada lenfopeni, üç vakada aminotransferaz yüksekliği görülmüştür. Bütün vakalarda pnömoni gelişirken mekanik ventilasyon ihtiyacı olmamıştır (12). Diğer bir vaka serisinde toplam 9 gebenin altısında intrauterin fetal distres gelişirken, altısı erken doğmuştur (13). Bu iki seride de anne ölümü gerçekleşmezken, bebeklerde virüse rastlanmamıştır. Hastalığın vertikal geçişinin olmadığına inanılmaktadır (6). Ancak vaka sayısı az olduğu için bu konuda emin olmak zordur.

Bugüne kadarki COVID-19 tanısı alan 32 gebede (yukarıdaki seriler dahil),7 (%22) vaka asemptomatik seyretmiştir. İki vaka (%6) yoğun bakım desteği alırken bunlardan bir tanesi ekstrakorporeal membran oksijenizasyonunda (şu ana kadarki bilgi) olduğu bildirilmiştir. Maternal ölüm yoktur. Vakaların 27’si sezaryen ile ikisi vajinal yol ile doğurtulmuştur. Preterm doğum 15 vakada (%47) olurken, bir vakada intrauterin fetal ölüm, bir vakada yenidoğan ölümü gerçekleşmiştir. Araştırma yapılan 25 vakada vertikal geçiş saptanmamıştır (14).

gebelikte koronavirüs (covid-19)

COVID-19 ve Gebelikte Yönetim

Gebelikte COVID-19’un yönetimi erken hasta izolasyonu, agresif enfeksiyon kontrol önlemleri, SARS-CoV-2 ve ek enfeksiyon testleri, oksijen tedavisi, fazla sıvı yüklemesinden kaçınılması, ampirik antibiyotikler, fetal ve uterin kontraksiyon monitorizasyonu, progresif solunum yetmezliği durumunda mekanik ventilasyon, bireysel doğum zamanlaması ve multidisipliner ekip yaklaşımından oluşmaktadır. Pnömoni durumunda glukokortikoidlerin kullanılması, farklı bir endikasyon olmadıkça önerilmemektedir. Akciğer matürasyonu için glukokortikoid gerektiğinde, enfeksiyon hastalıklarına danışılması önerilmektedir (6). COVID-19’un tanı ve yönetimi ile ilgili detaylı bilgiye T.C. Sağlık Bakanlığının ilgili sayfasından ulaşılabilir. https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/bulasici-hastaliklar/2019-n-cov.html

Ev Dışı Ziyaret

Gebeler riskli yerlere ziyaret yada seyahat yapmamalıdır. Çin kaynaklı kılavuzlarda gebelerin hastane ve yüksek riskli yerlere ziyaretlerinde maske takmaları gerektiği bildirilmektedir(18).

Şüpheli Temaslı Vakalar

Gebenin şüpheli temas halinde başka bir nedenle hastaneye yatışı gerekmiyorsa 14 gün boyunca mümkün olduğu kadar evde kalması ve toplu alanlardan uzak durması istenir. Toplu alanlara gitmesinin zorunlu olduğu hallerde ise tıbbi maske takması istenir. Eve ziyaretçi kabul etmemesi, odanın iyi havalandırılması, ev halkının diğer üyelerinden mümkün olduğunca ayrı kalınması, farklı havlular, farklı tabak çanak ve mutfak eşyası kullanılması ve farklı zamanlarda yemek yemesi önerilmektedir (3,5). Şüpheli bir temas sonrası gerekli izolasyon süresi (14 gün) dolana kadar acil durumlar dışında muayene ertelenebilir. Gebeyle iletişim kurularak genel durumu hakkında bilgi alınmalı, bilgilendirme yapılmalı, randevu zamanı bildirilmelidir.

Emzirme

Şu anda virüsün anne sütünde taşınabileceğine dair bir kanıt yoktur. Bu nedenle emzirmenin iyi bilinen faydalarının, coronavirüsün anne sütü ile bulaşabilme potansiyel riskine göre daha ağır bastığı düşünülmektedir. Anne ve bebeğin yakın temasının riskleri multidisipliner ekip tarafından fayda-zarar dengesine göre karar verilmelidir. Emzirme durumunda aşağıdaki önlemler önerilmektedir (5).

Kaynaklar

  1. World Health Organization. Director-General's remarks at the media briefing on 2019-nCoV on 11 February 2020. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-remarksat- the-media-briefing-on-2019-ncov-on-11-february-2020 (12-03-2020).
  2. World Health Organisation Coronavirus disease (COVID-19) outbreak situation. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus- 2019 (20-03-2020).
  3. T.C. Sağlık Bakanlığı, Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü. COVID-19 Rehberi. https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/bulasici-hastaliklar/2019-n-cov.html (11-03- 2020).
  4. McIntosh K. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). In:UpToDate Hirsch CH, Bloom H (ed),UpToDate 2020.
  5. RCOG. Coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy, 18/03/2020. https://www.rcog.org.uk/globalassets /documents/guidelines/coronaviruscovid- 19-infection-in- pregnancy-v3-20-03-18.pdf.
  6. Rasmussen S, Smulian J, Lednicky J, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID- 19) and Pregnancy: What obstetricians need to know. Am J Obstet Gynecol 2020 doi: https://doi. org/10.1016/j.ajog.2020.02.017).
  7. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y et al. China Medical Treatment Expert Group for Covid- 19. Clinical Characteristics of CoronavirusDisease 2019 in China. N Engl J Med 2020 Feb.
  8. Clowse ME, Magder L, Witter F et al. Hydroxychloroquine in lupus pregnancy. Arthritis Rheum 2006;54(11) :3640.
  9. CDC.Treatment of Malaria: Guidelines For Clinicians. 2019. https://www.cdc.gov/ malaria/resources/ pdf/clinicalguidance.pdf (20-03-2020).
  10. Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. Antiretroviral Pregnancy Registry International Interim Report for 1 January 1989 through 31 July 2019. Wilmington, NC: Registry Coordinating Center; 2019. www.APRegistry.com.
  11. ACOG. Practice Advisory: Novel Coronavirus 2019 (COVID-19).2020 https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Practice- Advisories/Practice-Advisory-Novel-Coronavirus2019 ?IsMobileSet=false, (12-03-2020).
  12. Chen H, Guo J, Wang C, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet. 2020; Published online February 12, 2020.
  13. Zhu H, Wang L, Fang C, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr 2020.
  14. Mullins E, Evans D, Viner RM et al. Coronavirus in pregnancy and delivery: rapid review. Ultrasound Obstet Gynecol 2020 Mar 17. doi: 10.1002/uog.22014.
  15. Hui DSC, Zumla A. Severe acute respiratory syndrome: Historical, epidemiologic, and clinical features. Infect Dis Clin North Am. 2019;33:869-889
  16. Wong SF, Chow KM, Leung TN, et al. Pregnancy and perinatal outcomes of women with severe acute respiratory syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:292-297.
  17. Lu R, Zhao X, Li J, et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet. 2020.
  18. National Health Commission of the People's Republic of China. Questions for pregnant women, mother and children. COVID-19 Prevention and Control.2020. http://en.nhc.gov.cn/2020-03/03/c_77246.htm (20-03-2020).
  19. Poon LC, Yang H, Lee JCS et al. ISUOG Interim Guidance on 2019 novel coronavirus infection during pregnancy and puerperium: information for healthcare professionals. Ultrasound Obstet Gynecol 2020 Mar 11. doi: 10.1002/uog.22013.
  20. National Health Commission of the People's Republic of China. Questions on protection. COVID-19 Prevention and Control.2020. http://en.nhc.gov.cn/2020-03/03/c_77246.htm (20-03-2020).
OP. DR. GÖKÇEN ERDOĞANDiva KadınOp. Dr. Gökçen Erdoğan
0312 417 17880506 596 0396